Formulaire D'inscription

   

Le stagiaire

Personne à l'initiative de la demande

 (si différente)
Nom : #art_title# Nom : #nom#
Prénom :  #prenom# Prénom : #prenom2#
Née le : #date_de_naissance# Mail : #mail2#
Lieu de naissance : #lieu_de_naissance2# Tél.  #tel4#
Tél. #tel3# Structure : #structure3#
Adresse postale : #adresse_postale# Siret : #siret3#
Mail : #mail#    

Status

 
   
Demandeur d’emploi ou sans activite : #demandeur_demploi_ou_sans_activite#    
Indépendant    
Structure : #structure1#    
Siret : #siret1#    
Salarié    
Structure #structure2#    
Siret  #siret2#    
Poste occupé #poste_ocuupe#    
Motivation : #motivation#    

 

   

Formation choisie

   
Dégustation  #degustation2#    
Pratiques oenologiques #pratiques_oenologiques2#    
Viticulture #viticulture2#    
Environnement #environnement2#    
Oenotourisme #oenotourisme2#    
CertiPhyto #certiphyto2#    
Droit - Gestion - Economie #droit__gestion__economie2#    
       

Modalités d’inscriptions

#modalite_ins_fcpro#    
       
Autofinancement-prise en charge #autofinancementprise_en_charge#    
Nom de l'organisme #nom_de_lorganisme_financeur#    
Etat de la demande #etat_de_la_demande#    
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